فرم با موفقیت ارسال شد
پرسشنامه پیشنهاد بیمه عمر
لطفا به کلیه پرسش ها پاسخ داده و سوالی را بدون پاسخ باقی نگذارید، صحت و کامل بودن آنها شرط اصلی اعتبار بیمه نامه عمر و تامین آتیه است که بر اساس آن پیشنهاد می شود.
بخش اول
بخش دوم
بخش سوم
بخش چهارم
بیمه گذار و بیمه شده خودم هستم
بله
مشخصات بیمه گذار
نام پدر
*
نام خانوادگی
*
نام
*
کد ملی
*
تاریخ تولد
سال
*
ماه
*
روز
*
شماره شناسنامه
*
محل صدور
*
محل تولد
*
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
جنسیت
مرد
زن
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
جنسیت
مرد
زن
دختر
پسر
تعداد فرزندان
تحصیلات
نسبت با بیمه شده
درامد ماهیانه
شغل
نشانی محل سکونت
کد پستی
نشانی محل کار
تلفن همراه
تلفن ثابت
مشخصات بیمه شده
نام پدر
نام خانوادگی
نام
کد ملی
تاریخ تولد
سال
ماه
روز
شماره شناسنامه
محل صدور
محل تولد
وضعیت تاهل
متاهل
مجرد
جنسیت
مرد
زن
دختر
پسر
تعداد فرزندان
نسبت با بیمه گذار
تحصیلات
درامد ماهانه
شغل اصلی
بابت شغل خود با برق فشار قوی کار می کنم
خیر
بله
بابت شغل خود در ارتفاع کار می کنم
بله
خیر
نشانی محل سکونت
کد پستی
نشانی محل کار
تلفن همراه
تلفن ثابت
وزن
قد
استفاده کننده از سرمایه بیمه در صورت فوت بیمه شده:
تاریخ تولد
کد ملی
نام پدر
نسبت با بیمه شده
شماره تماس
Single Line
وضعیت سلامتی بیمه شده ( کاملا محرمانه)
وضعیت نظام وظیفه
انجام خدمت
معافیت پزشکی
بند
ماده
معافیت غیر پزشکی
Radio 1
Radio 2
در صورت معافیت علت آن را شرح دهید
بارگذاری کپی کارت معافیت
Upload
% کامل شد
0
آیا رشته ورزشی خاصی انجام می دهید
بله
خیر
نام ببرید
تفریحی
حرفه ای
در حال حاضر بیمه نامه عمر و حوادث دیگری دارید
بله
خیر
لطفا پاسخ ابتلا یا عدم ابتلا به بیماری های قید شده در جدول ذیل مشخص نمایید
قلب
فشار خون
هر نوع تومور
مغز
گوارشی
غدد داخلی
سرطان
ایدز
دیابت
گوش، حلق و بینی
صرع
استخوان
خونی
روحی، عصبی
چشمی
عفونی
تنفسی
انواع هپاتیت و سل
کلیه مجاری و ادراری
پوستی
در صورت ابتلا به بیماری دیگری آن را کاملا توضیح دهید
آیا سیگار/ مشروبات الکلی و مواد مخدر مصرف داشته و یا می کنید
بله
خیر
میزان و مدت زمان مصرف
سوالات مخصوص بانوان
آیا سابقه بیماری خاص زنانه داشته اید؟
خیر
بله
توضیح دهید
آیا بردار هستید
خیر
بله
آیا سابقه زایمان داشته اید
خیر
بله
چنانچه اخیر آزمایش خون داده اید آیا در خون شما موارد غیر عادی دیده شده است؟
خیر
بله
آیا بر اثر حادثه مصدوم شده اید؟
خیر
بله
آیا نقص عضو دارید
بله
خیر
آیا مورد عمل جراحی قرار گرفته اید؟
خیر
بله
آیا سابقه بیماری حصبه داشته اید
بله
خیر
آیا از موتور سیکلت برای تردد استفاده می کنید؟
خیر
بله
آیا در شش ماه گذشته تغییر وزن داشته اید
خیر
بله
آیا در خانواده شما (پدر،مادر،برادر،خواهر،همسر،فرزند) فردی به بیماری سل،سرطان،قلبی،غدد داخلی،خونی،مرض قند،روحی، عصبی،صرع مبتلا بوده و یا می باشدنام برده و تو
بله
خیر
بارگذاری تصویر کارت ملی ( تصویر برداری با کمک کم اسکن)
*
Upload
% کامل شد
0
ارسال
اطلاع از کمپ جدید